正如《至少还有你》里面唱的“你掌心的痣，我总记得在哪里。”也许已记不起你的音容笑貌，但可能清楚记得你身上的痣。痣可以是某些人外观上的独特标志，譬如杨丞琳脸左侧有颗“美人痣”，传说朱元璋“脚踩七星”。据统计，一般人身上都有10-40个痣，存在于身体的任何部位，形状也多种多样。绝大多数情况下，色素痣是皮肤的一种良性肿瘤，但一些人会觉得脸上或其他外露皮肤上的痣影响美观而去“点痣”，即祛痣。祛痣原本是一件比较常见的事情，但越来越多关于祛痣致癌的说法出现搞得大家很惶恐。而另一个极端就是不少人听说身上的痣会恶变成黑色素瘤而终日不安，以至有段时间大家“谈痣色变”。那“祛痣致癌”还是“留痣致癌”呢？本文就有关色素痣恶变与黑色素瘤的几个问题进行探讨。

黑色素痣会转化成黑色素瘤吗？

        黑色素细胞(melanocyte,MC)是皮肤内主要产生黑色素，保护染色体免受紫外辐射损伤的角质形成细胞。一般情况下，皮肤内的黑色素细胞比较均匀地分布，如果因为一些先天或者后天的因素，黑色素细胞聚集成团块状或者增殖，就会形成黑痣，医学上称作色素痣或者痣细胞痣，这时候的黑色素细胞就称为痣细胞。我们通常所说的“痣”也就是色素痣。黑色素瘤（melanoma,MM）的发病率并不算高，2015年的数据显示在中国每十万人中有8例，平均发病年龄是63岁。半数以上患者的黑色素瘤分布在四肢末端皮肤，并且容易发生转移。只有29.1%黑色素瘤是由原有的痣细胞转化而来，称为痣相关性黑素瘤（Nevus-associated melanoma,NAM），其中先天性小痣比先天性巨痣的发生率高（后者恶变率高但发生率低），其余多源于皮肤上的损伤。

祛痣的常用方法有哪些?

（1）化学灼烧法

        通常情况下是使用具有腐蚀性和细胞毒性的强酸、强碱或者强氧化剂，比如氢氧化钠、三氯乙酸、硝酸银等溶液，涂在有痣的地方，以达到去掉色素和杀死黑色素细胞的目的。有时需要多次操作才能达到比较好的祛痣效果。

        化学烧灼法快捷便宜，但这些化学药品通常存在较大的健康隐患和使用风险，且化学烧灼无法控制范围和深度。再加上进行化学法祛痣的地方多是街边小店而非医疗机构，操作者也不是专业的医生，存在很多操作不规范的问题，应用此方法需要谨慎。

（2）激光法

        目前应用较多的方式，主要利用激光的能量达到祛痣的目的，分为有无创和有创两种。正规医院里的激光祛痣方式，属于有创方法，多为采用二氧化碳激光等手段，利用激光的高能量，将色素和黑色素细胞碳化、气化。这种办法方便快捷，给皮肤造成的创面很小，最后只留下一个小坑。但它也有局限性：如果一颗痣的“根”在皮肤里扎得比较深，激光就很难深入将它彻底清除，这颗痣死灰复燃的可能性很大。

        无创激光祛痣，往往出现在医疗美容机构里，医院大多没有采用这项技术。无创激光只会打掉痣里含有的色素，却不杀死痣细胞或破坏皮肤，因此不会留下疤痕，短期看起来“安全有效”、“没有副作用”。但是，做完无创激光祛痣治疗一段时间之后，痣会再现——痣细胞没有被打死，还在不停地工作，它会一直产生新的黑色素。

（3）冷冻法

        冷冻法是利用低温祛痣，应用也比较多。一般是将液氮（沸点－196℃）涂在有痣的地方，然后超低温会使得黑色素细胞坏死。但冷冻法通常需要多次治疗，周期比较长，再加上黑色素细胞对超低温冷冻敏感，冷冻祛痣时，易发生色素沉着。有些色素沉着斑甚至会超过原有色素痣的范围。

（4）手术法

        顾名思义，就是通过手术的方式切除痣，然后进行缝合。虽然这种方式很多人不太接受，但手术法不但能够完全去除各种各样的痣，并且还可以做进一步的病理分析。

“点痣致癌”是真还是假？

        化学灼烧法造成癌症可能和祛痣时所用的药水有关。根据世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）公布的致癌物清单，三氯乙酸属于2B类致癌物质，目前还不能完全确定是否对人致癌。但是强酸强碱类的化学药品，即便本身不是致癌物，当它们腐蚀皮肤组织时，由此造成的皮肤损坏有可能会发展为癌症。

        激光祛痣引发癌症，多与反复的激光治疗使黑色素细胞反复受刺激有关。在这里你可能会有疑问：为什么主打方便快捷的激光祛痣，有时需要反复治疗？这是因为有创激光祛痣除了可以祛除黑色素，还能破坏黑色素细胞。为了减小创面，医生在操作时较为谨慎。若操作过度，很容易导致瘢痕的出现；若操作不彻底，仍有痣细胞残留，痣就会复发，因此很多人就会多次进行有创激光手术。而反复有创激光治疗致癌的原因主要有以下三点：

1）反复激光点痣、反复高能量刺激，可能激活痣细胞、加速良性痣的恶变；

2）激光破坏痣细胞和黑色素细胞的同时，也会照射到不含色素的基底细胞。基底细胞受到高能量的刺激之后，有可能会发展为基底细胞癌；

3）如果将恶性的黑色素瘤误判为良性的色素痣，而采用激光治疗，不仅会造成痣的复发，还会延误治疗时机，导致癌症的进一步发展和恶化。

        目前，只有手术祛痣最安全可靠。祛痣手术非常简单，在门诊就可以完成，而且可以彻底切除不复发。一旦医生观察到痣中组织有恶变，会及时通知病人进行下一步的检查和治疗。这种方法也是唯一能够判断痣是否为恶性肿瘤的办法。如果痣本身不大，手术祛痣留下的疤痕并不太明显。

什么样的痣需要处理？

        大多数的痣是良性肿瘤，不需要特别处理。但是如果有以下两种情况，则考虑尽快处理。

1）痣的部位会被反复摩擦到。摩擦有可能导致痣恶变成黑色素瘤。如果痣在换衣物或洗脸时常被触碰到，或者你管不住自己的手，常会摸摸碰碰它，应尽早处理；

2）痣的外观有可疑癌变。这时就不建议选择激光或者冷冻祛痣了，直接选择手术切除并做病理检查更放心。

万一痣恶变成黑色素瘤还有得救吗？

        2018年的诺贝尔生理学或医学奖，颁给了美国免疫学家詹姆斯·艾利森（James P Allison）和日本生物学家本庶佑（Tasuku Honjo），以表彰他们在肿瘤免疫学的贡献。他们的研究提供为癌症治疗提供了一种新方法——通过刺激免疫系统原有的能力来对抗肿瘤细胞。基于这项研究，一种被称为“免疫检查点治疗”的疗法已经应用于临床治疗，并从根本上改变了一些特定晚期癌症患者的治疗结果，其中就包括对晚期黑色素瘤的治疗。

        早前研究显示，黑色素瘤远处转移的十年生存率低于10%，而黑色素瘤偏偏容易出现远处转移。传统抗癌疗法的三大法宝——手术、放疗和化疗，对晚期黑色素瘤都见效不大。就算通过手术完全切除肿瘤的患者，五年生存率也只有15%；而未能完全切除或者无法手术的患者，预后就更不乐观。幸运的是，黑色素瘤靶向药物的成功开发以及免疫疗法药物的面世，让事情有了转机。而免疫疗法药物的研发，正是基于前面所提到的诺奖研究。

        免疫检查点抑制剂是新形态免疫疗法的新宠，其代表包括派姆单抗“可瑞达”Keytruda（Pembrolizumab）、“欧狄沃”Opdivo（Nivolumab）、Yervoy（Ipilimumab）等名字带-mab的抗体药。这类抗体药并非直接针对癌细胞，而是通过解除免疫系统的限制（PD-1抑制剂），或者解除癌细胞的防御系统（PD-L1抑制剂），让人体的免疫系统来杀灭癌细胞。免疫T细胞就像巡警，在体内寻找不法分子加以消灭。但为了不让其滥用警力，身体也会给T细胞加上一些限制。当T细胞给细胞做安检时，它会使用一种名为PD-1的细胞表面蛋白做测试。对方如果是良民，就会递上“身份证”——PD-L1这种细胞表面的跨膜蛋白；两个蛋白“手一握”，T细胞就会放行。但如果对方没有PD-L1“身份证”，T细胞就要将它扣下揍扁。这是T细胞辨识良民和侵略者、不法分子的机制之一。然而，所谓“上有政策下有对策”，狡猾的癌细胞懂得“偷天换日”，许多癌细胞也能表达PD-L1，在T细胞检查的时候蒙骗过关。而PD-1抑制剂就是用能结合PD-1的抗体，首先与T细胞结合，让T细胞不再被癌细胞伪造的PD-L1“身份证”迷惑，从而使癌细胞落网。这类免疫检查点抗体药不再需要先鉴定癌细胞的驱动基因是什么（有时候很难确定最根本的驱动基因），只要它们表达PD-L1，那么这类药物就有激活免疫系统进行查杀的可能。

        派姆单抗的抗癌效果最广为人知的例子，就是在美国前总统吉米?卡特身上成功应用。卡特总统在2015年被确诊黑色素瘤并被告知癌症已经转移到肝脏和大脑，这种情况放在派姆单抗现世的五年前基本上是生机渺茫的。卡特接受了手术、放疗，以及派姆单抗的治疗。不久之后，他发表声明说自己的癌症已经消失了，医生随诊了三个月都没有发现新肿瘤。这样成功的案例并非个例。2016年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布的派姆单抗在晚期黑色素瘤患者中的长期随访结果显示，有40%的患者在接受派姆单抗三年后仍然存活开始试验时曾有15%的患者出现疾病完全缓解，而这些出现完全缓解的患者，在三年后仍然有接近90%的人处于缓解状态，没有癌症复发！而相对于2011年之前，这些患者的总生存期不到一年。可以说，派姆单抗给黑色素瘤患者带来了福音。

痣需要预防吗？

        更确切地说，不是预防痣，而是要预防它变为黑色素瘤。

(1)监测痣的生长情况

        平时我们需要留心监测自己身上的痣的生长情况。皮肤科通常会用ABCDE法来监测痣的发展。

A（asymmetrical）：痣的两侧不对称。

B（border）：痣的边界变为不规则、有缺口的形状。

C（color）：痣的颜色变得不均匀，或者突然出现多种颜色掺杂，深浅不一。

D（diameter）：痣的生长的直径大于6毫米。

E（evolving）：痣的形状、颜色、大小发生持续改变。

如果这些指标出现可疑之处，都要特别注意，其中E指标（evolving“演化”）最为重要，如果痣的颜色变黑，或者有瘙痒、出血，应尽快找皮肤科医生看诊。

(2)做好防晒

        防晒在日常中是不可缺少的。由于过度接受紫外线照射会增加黑色素瘤的风险，所以日常生活中主要的预防方法就是注意防晒。

1）太阳太毒辣时减少出门；

2）坚持每天涂防晒霜。日常可以选用防晒指数为SPF15或以上的防晒霜，两小时补涂一次。如果游泳或出汗时，需要增加补涂的频率，美国皮肤病学会建议此时使用防晒指数为SPF30或以上的防水防晒霜；

3）物理防晒。戴太阳镜或者遮阳帽，穿长袖衣服或者其他防护服都可以保护人体，减少紫外线的照射；

(3)尽量避免来自非太阳的紫外照射。

        部分工作场所例如医院、实验室、食品生产车间等需要用到紫外消毒，要注意在工作期间做好个人防护，遵照工作操作规范，防止紫外辐射意外事故的发生。而生活娱乐中也需要尽量避免过度紫外照射。尤其是痣的直径较大者，美黑需谨慎。美黑用的晒黑灯和床会发出紫外线，都会增加患皮肤癌的风险。

        点痣与否是个人的选择。现代医学认为，绝大多数的痣不用处理，日常生活注意预防即可。但是如果痣在生长，或者和以前相比出现了明显的变化，那应该和皮肤科医生商议，选择一个合理的解决方法。若真不幸痣已恶变成黑色素瘤，也不要过度忧虑，黑色素瘤已有较好治疗药物。医学的发展日新月异，我们有理由相信在未来派姆单抗在黑色素瘤治疗上会越来越成熟。

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作者 肿瘤预防研究室 李萍